关於深化医改之管见

人的生、老、病、死俱与医疗卫生服务关系十分密切，故此，医疗卫生服务工作绩效好坏直接反映了政府的执政能力；反映了卫生部门的管理能力和服务方向及德行；也反映国家经济的发展水平，同时也反映着社会的和谐与公平。

长期以来，人们看病贵，看病难。如此状况亟待解决。

目前，关於深化医改正在广泛征求意见，笔者就此发表管见：

其一， 合理规范、布局、平衡各级、各类医疗机构和医技力量。

我国医疗卫生工作长期是重城市，轻农村。90%的医疗服务部门为20%的城市人们服务。广大的农村缺医少药。先进的医疗器械设备集中在城市大医院，乡村医院是原始的医疗手段；技术力量集中在城市里的大医院。这一不合理的布局必须改变。

因此，政府要加大对县以下的乡、镇医疗机构的建设和投入。除了经济上的投入以外，还要着重技术力量的投入。

可以采取医学院校在农村定点培养医学生，毕业后，可在城市大医院工作3~5年，再回到当地医疗部门。

城市大医院的技术力量定期到农村和城市里的中、小医院对换式的轮换工作。如城市里的大医院以分别包干式的支援城市划区区域、地段和农村县、乡镇医疗机构。每一个城市医院医（护）务人员晋升各级职称前，必须在基层农村医院工作2~3年。基层医护人员也可以分期分批地到城市医院进修深造。

其二， 应普及、切实办好新型农村合作医疗；规范划区医疗。

据说目前新型农村合作医疗基本覆盖全国农村，参合农民超过八亿人，中央财政将补助中西部地区的标准提高了一倍；城镇居民基本医疗保险试点新增二百九十九个城市，覆盖人口近六千万人。

但实际情况有出入，目前农合的现状是：就笔者所知，当地农村就有40~50%的人没有加入农合，许多人持观望态度。

目今的“新农合”还没有起到其应有的作用。农村医疗机构的医疗设备和技术力量十分薄弱，有的地方近似於无，使“新农合”大多停留在形式上，没有起到应该的医疗作用。

而且加重城市医院的医疗工作量。由於基层医疗服务质量不到位，所以，农村的病人有了“新农合”以后，使得大量病人集中到城市医院，尤其是技术、设备条件好的医院病人人满为患；基层医院依然门可雀罗。

三，完善医疗体制， 医疗机构服务要以人为本，以救死扶伤为宗旨。

目前的医疗服务到处是以“利”为本。没有真正起到救死扶伤作用。各个医院间进行趋利性不正当竞争。从而有的医院在过去的年月里大发病人横财，有了钱后，就贪大求洋、求全，使得医疗设备重复建设，浪费资源。因此城市医院应统筹规划，布局合理，重点突出，专科与全科结合。使病人能合理地分流。

因分科愈来愈细，每个医生看病范围越来越窄。病人求医过程中一次要掛几个号，看几个医生，而且要重复许多实验检查，要排许多次长队，一个好人在这种状况下都会累病，何况病人，旧病没治好，还会累出新病或使病情更形加重。

应规范收费标准，合理收费。

现在各个医院均是进行指标承包。为完成指标和增加奖金，在医疗收费中普遍出现乱、滥现象。虽有每日帐单，但其中那子虚乌有的东西哪怕是医务人员也会模不着北。

由其是ICU的收费更是令人惊骇，每人每天平均要达到六千元，甚至万余元。笔者曾到过全国不少大、中医院，其情况基本如此。有一件这样的事：一个肺心病患者，在ICU一天连续作了八次支气管镜检，感到有些奇怪，经打听，原来是吸痰八次，为了提高收费，（因普通吸痰只收费二元，支气管镜检收费数百元）象征性地使用了支气管镜。试想，如一个病人在ICU放上七、八天，费用达五万以上，谁能受得了？

一个普通病人如住院七~十天，其费用起码要达八千~上万元。其中各项检查费就需三千元左右。

门诊一次的费用要达八百左右。以高血压为例，初诊时，作一次心电图，30元，查血、尿常规，计35元，血生化、肾功能，近一百元，心脏彩色B超，近二百元，如再要作动态血压和动态心电图检查又要二百多元。粗略其检查费已达六百左右，然后开上西药、中成药，岂不是要到八百元了。

有人说，一例发热、上呼吸道感染，到医院要花上百元而不理解。但只要一细算起来，也不难明白。作二项常规就得近四十元，开二天输液消炎，单抗炎药起码四十元/天，（只用普通抗菌素），输液手续费十多元/天，加起来，就一百多元钱了。

这种合理与不合理的收费问题症结在哪里？

之一是，目前医院是以融利为前提。全国各地和级医院都是采取经济承包。医院领导鼓励多作检查，多融收入。

之二是，承包指标促使科室想法完成指标，不然，拿不到工资和奖金。

之三是，病历要求完整，检查项目不全，病历不合格，医生要受处罚。

四是，当今医患关系不和谐，医生在诊疗过程中为了保护自己，必须完善检查，一旦发生医患纠纷，有证有据。加之，现在的医疗事故鉴定时，要医疗部门自己举证，当然，完备的检查就是证据。

五是，当下的医疗环境使得医务人员越来越谨慎小心。举例，一肝脓肿患者，发热达月余，经历多家医院，就没哪家医院予其行肝穿抽脓。在过去，本地的阿米巴肝脓疡是多发病，一个医生哪天不作几次肝穿脓。如今该病在本地少见了，加之害怕担风险，都不愿冒风险。连一家三甲医院也没人能给作这一治疗，最后，转到更上一级医院去了。

有人会说，收费多，医务人员拿的钱多，这就是冤枉医生了。作为医生、护士实在不愿意去多收费，多收费不仅要挨病人骂，而且使医患关系更形紧张。医生并没从中捞得多少好处。钱都是医院拿去了。

而医院领导也唱苦，如今，国家对医院没有投入，靠医院自己养活自己，靠自行发展。归根结缔，是医疗体制的不合理造成的。

四， 必须整顿药品、医疗器械市埸，是当务之急。

自从“以药养医”以来，药品、医疗器械的价格就日渐高昂。加之在药品、医疗器械销售过程中的商业贿赂行为，更形搞乱了医疗秩序。虽经过多年来的整治，时至今日收效甚微。其不良活动更形隐蔽。

由於药品、医疗器械企业间不正当的竞争，使得其市埸愈加紊乱。例如抗菌素，由於上述原因，使得抗菌素滥用，其后患十分严重。同样一种抗菌素，多家药企生产，只不过名称各异而已，即使是医生，也对其紊乱状况莫衷一是。

只要对某一种药物价格下调，这个名称的药物必定马上消失，过不几天，同样的药物换一名称，又以高价出现在药架上。

不少药物由於价低，许多药厂不愿生产，因此，就断市。有的就改头换面，以高价销售，如阿司匹林、食母片、甲状腺素片、维丁胶钙……等皆是如此。以维丁胶钙为例，只0、45元/支，换一名称其价格达到17、5元/支。可想而知，药品价格是何等不规范、不合理。但不少药企也唱苦，由於没有统筹规范药企，在竞争中，不少药企濒临或已处於倒闭。

还值得一题的是，现在，人们到各大小城市都能见至一新的景观，即到处是药店。而且有有些药物确比医院里要便宜。俗话说，无利不起早。肯定开药店会有钱赚。但赚谁的钱呢？如何赚法呢？人们只要细心点就可以看到，这里同一种药有很多厂家的产品，其价格也高低不一样，高的与医院价格难差上下，其便宜的就价低多了。所以，药店里的药假冒伪劣就难免了。

还有，就医院里医疗器械方面，冠心病人一个支架、一片人造颅骨、一块人造关节、一个脊椎垫……动辄就是几千、上万元，其中存在的潜规则给病人就增加了沉重的负担。同样，药品中亦存在同一问题。

五， 培养医护人员，要注重培养医德。

如今医学院校在教书育人方面重才轻德，重名望，轻实践，重理论，轻临床，以至於学术造假屡见，务实的临床医务人员后继乏人，德才兼备的医务人员不多，加之医疗环境的不和谐和社会金钱观的诱惑，使得一些医务人员缺乏仁者之心，无济世之怀，又如何能很好地救死扶伤呢！

由於专业分科愈细，其知识面狭少，医疗环境使得其只求自保，业务不精，又如何能诊治好病人呢？

六， 国家要加大投入。

解放以来，国家对医疗投入是不够的，由其是对农村的医疗投入更是微少。没有足量的资金投入到医疗机构，要搞好医改是不可能的。而且这种投入必须合理，应雪中送炭，不能锦上添花。

七， 让群众能看得好病需要良好的医疗秩序和医疗环境。

近些年来，医疗秩序的破坏和医疗环境的恶劣已严重影响到医院和医生的正常医疗活动和行为。社会上不少人对医院尤为对医生的不理解；社会现象在医院里的种种表现不谅解；社会媒体舆论对医务人员不公正的指责和过高的要求，使得医务人员在医疗活动中变得谨小慎微，从而反过来，会降低医疗质量。

因为医生也是人，也有七情六欲，也会有常人的缺点，社会上的不良思想也会影响到医务人员。

一方面医务人员要加强自我修养，树立良好的医德医风，作到尽职尽责，救死扶伤；

一方面医院主管部门和领导治院方向要正确，指导思想要明确，个人行为要端正，认真教育和管理好医务人员的思想和医疗行为；

另一方面社会要对医务人员的工作能理解，医务人员的工作是很辛苦的，他们没有一年四季，没有节假日，没有常人那样的正常的家庭生活，也没有闲暇时间可言，只要有时间，他们还得钻在枯燥无味的医学丛书中；而他们的待遇与其他职业并无优越可言。（医生中间的败类不在此之列。）同时，医患之间的良好配合也是治好疾病的重要国素。

治理好医托、医闹也是搞好正常医疗秩序的重要因素。近些年来，医托、医闹猖獗，严重影响到医院的正常医疗工作，有关部门应当从重从严打击医托和医闹。

个人管见，仅供参考。

（本文曾於2008、8、31已发表，此稍加修改后重新发表。）